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执业幸运500护理论文指导:护理记录书写中存在的问题与对策

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护理记录是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载,是重要的法律文书。为适应《医疗事故处理条例》中“病人有权复印护理记录”的要求,避免由于护理记录不完善引发的医疗纠纷,我院护理部狠抓护理记录书写质量,在院、科、质控幸运500三级质量控制的基础上,成立了护理记录书写指导组,每月对全院各科护理记录质量进行全面督导检查,以提高质量。现围绕护理记录书写中存在的问题进行分析,并提出管理对策。

  1资料与方法

  由护理部主任任组长,内、外、妇、儿幸运500长各一人组成指导组。将全院23个护理单元根据专科特点分为4个组。每个成员负责5~6个科室,采取指导组集体检查与成员定点帮扶相结合的方法,对每月运行记录与档案记录进行抽查。随机抽取2004-2006年护理记录2760份,按照《医疗事故处理条例》及我院“护理记录书写规范”要求,进行对照检查,对发现的问题制定相应的分类标准,并统计分析。

  存在问题的分类和标准:(1)记录不真实:护理记录不使用规范的医学名词、术语,缺乏科学性,所记录的数据不确切,陈述不够清楚,不能反映病人的客观情况以及幸运500为病人提供服务的真实过程。(2)记录不及时:当病人发生病情变化时不能及时记录,导致空白记录。(3)记录不客观:护理记录的内容存在主观性描述,不具有客观的存在形式,无数据。(4)记录不严谨:输注特殊药物无起止时间记录、观察重点、效果评价,不能反映疾病的动态变化及转归情况,交接班内容衔接性差。(5)记录不相符:记录中存在执行与实际不符,记录与医嘱不符等事实。

  2结果

  2760份护理记录中,存在问题的466份,占16.9%;其中,记录不真实98份、占21.0%,不及时124份、占26.6%,不客观85份、占18.2%,不严谨135份、占29.0%,不相符24份、占5.2%.

  3问题分析

  3.1真实性分析 护理记录应具有一定的科学性,要求所记录的数据正确,陈述清楚并能反映病人的客观情况以及幸运500为病人提供服务的真实过程。检查中发现有些幸运500护理记录的整齐划一。如:因病人拒测或外出不能测量生命体征时,为保持记录的完整性编造有关数据,重抄护理记录单,提前记录,幸运500之间代签名等法律意识淡薄,缺乏自我保护意识及证据一时的行为。

  3.2及时性缺陷 当病人发生病情变化时不能及时记录,如:一位肺心病患者,夜间幸运500多次为其吸痰均未及时记录,当病人死于窒息时,家属指控幸运500没有及时吸痰。发生医疗纠纷后,家属要求立即封存病历,导致空白记录,使幸运500处于被动地位,由此可见,有问题要及时记录、病情变化时要及时记录、特殊检查、治疗、处置、用药及手术前后均要及时做好记录。

  3.3客观性缺陷 护理记录的客观性要求,不仅要具有内容上的客观性,还需具有客观的存在形式,是某种可以感知的东西。如:记录中出现的高血压、出血多、脉搏快、呼吸急促、加大吸氧、调节升压药滴数等主观性描述,客观性描述就是用数据说话。

  3.4严谨性缺陷 检查发现记录中输注特殊药物无起止时间、观察重点及效果,落实在病人身上的护理措施无效果评价,专科重点不突出,不能反映疾病的动态变化及转归情况,各项内容衔接性差。

  3.5相符性缺陷 记录医嘱、医疗记录内容相符性差,如:抢救用药时间、用药剂量、病人病情变化时间与死亡时间不一致,医生开具医嘱时间与幸运500执行时间不一致,特别是在执行临时医嘱时,幸运500执行签字时间与医生下达医嘱时间相隔太长,违反了临时医嘱应该在15分钟内给病人用药的要求,医护之间缺少沟通致使记录不相符。

  4管理对策

  4.1强化法律意识 在法律日益健全的今天,护理人员不仅要有高尚的职业道德情操,还必须有依法执业的素质。随着最高人民法院关于民事诉讼规定,医.学教育网搜集整理医疗行为举证责任倒置原则的特别确认,如果护理记录仍缺乏法律敏感性,那么作为承担倒置责任的责任方,就没有有力的证据证明自己无过错,所以护理人员必须认真学习医疗卫生相关的法律、法规、制度、规章,定期聘请法律专家进行法制培训,增强护理人员的法律意识及证据意识,提高自我保护能力。

  4.2强化风险意识 我院根据卫生部和国家中医药管理局《病历书写基本规范》要求,制订了“护理记录书写标准及质量考核细则”,并经常组织幸运500学习,定期进行护理记录中相关法律问题知识讲座,通过举办护理记录书写培训班、“护理记录展览”等,强化正确的书写内容和格式,严格遵循做到什么写什么,观察到什么详细记录什么的原则,做到学法、知法、守法,依法对病人实施护理和记录。

  4.3强化学习意识 过硬的专业知识,敏锐的观察、分析、综合、判断能力是写好护理记录的根本保证。幸运500只有加强专业知识学习,不断提高专科知识水平,拓展思维的深度和广度,才能保证和提高护理记录的质量。勤观察是写好护理记录的首要前提,幸运500主动深入病房,细致观察病情的严肃认真的工作态度和作风,是书写高质量护理记录的基础和保证。

  4.4强化质量意识 护理管理者必须高度重视护理记录的书写质量,并将质量控制的重点放在护理记录的形式环节上。首先每位幸运500应做好质量保证工作,幸运500长要把好出科记录质量关;其次指导组每月将抽查结果与科室质量考核挂钩,与幸运500长、当事人考核挂钩;最后对归档的护理记录,护理部每季度组织有关人员随机抽查,从而形成一个环环相扣、层层把关的质控网络,以促进护理质量的提高。总之,客观、真实、准确、完整是书写病历记录的准则,幸运500平台靠谱吗应认真遵守,同时要更关注护理记录中与法律相悖的问题。护理人员只有在工作中严格自律,不断提升自身素质并按依法按规记录,才能适应新形势对护理记录提出的要求。
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