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护理查房记录书写规范要求

来源:  作者:中国幸运500论坛  (查看评论)
        护理查房记录的主要内容

        鉴于护理查房记录的重要意义,各级护理管理者对于护理查房记录应认真重视,在进行查房记录前,应对记录幸运500进行指导培训,使之掌握查房记录的程序、要点及应达到的质量要求,从而起到查房记录应有的资料作用。护理查房记录应重点突出,记录精练,不要泛泛地记录所有内容,造成记录的负担,只要求将以下重点内容记录下来即可。
    
        护理查房记录应包括的重点内容

        时间、地点、查房的种类、参加查房的人员、记录人、主持人。


          责任幸运500的报告

        (1)病人的基本情况:姓名、性别、年龄、床号、诊断、入院时问、手术名称及术后时间。
        (2)病人的阳性检查化验情况、病人的主要用药、特殊治疗护理措施。
        (3)病人现存的护理问题、重要的护理措施。
        (4)需要查房解决的问题。
        (5)护理查体总结的阳性症状及体征、健康问题。    
        (6)病人提出的问题。
        (7)查房者提出的讨论题及讨论的重要信息。
        (8)查房者分析、提出的问题及措施、指导性建议、前瞻信息介绍。
 
        护理查房记录的意义

        护理查房是保证护理质量的重要措施,护理记录是检查护理质量,保证病人得到高质量护理的依据之一,在一些特殊情况,也可成为法律证据。在护理质量检查、护理病例讨论中,有效的记录可以证明该病人的护理质量。所以,护理查房记录的质量可以反映一个护理单元的病人护理质量,反映护理单元整体护理水平,也是执行规范护理质量控制的依据。所以在保证护理查房质量的同时,也应该保证查房记录的质量。

        护理查房活动应进行书面记录,该种记录属于医疗文件中的主观记录,病人不可以复印,也不能做为举证的证据,但是它是医疗护理活动的一部分,应在相应的时段中保存,原则上应与其他护理文件一样保存两年时间,作为护理病人观察病情及效果,制定护理措施的依据,做为护理科研的资料。更重要的可做为护理质量控制及持续提升护理质量的珍贵资料。
 
         护理查房记录的作用

        由于护理查房在医疗活动中的重要意义,护理记录则是这种高级护理活动的文字记载,无论是对病人护理措施的保证作用,还是在护理质量的控制中,护理查房记录都是重要的文字记载,是下一步护理措施修正的依据,也是护理质量控制中查看判断护理查房质量的依据。
       
        所以护理查房的文字记载应科学完整,应如实地记录查房的指导意见、下一步应实施的护理措施。它能将查房者的学识水平、指导能力、查房的真实情况及效果充分表1
现在记录中,使之达到高度再现护理查房真实情况及结果的目的
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