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护理记录单书写要求

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一、护理记录单书写要求

一般要求:

①页面清洁,字体工整,表述准确,语句通顺,重点突出,涂改符合要求,无

错别字,签全名。

②记录客观、真实、准确、完整、使用医学术语,体现专科特点,符合护理常

规要求。

③危重病人要准确记录每一单位时间内的病情动态变化,时间具体到分钟,记

录内容包括:病人主诉、症状、体征、处治措施和效果,以及特殊检查、治疗

,护理措施等。     

④护理级别书写次数要求记录

    一级护理病人1~2记录一次

    二级护理病人3~4记录一次

    三级护理病人5~6录一次

    如遇病情变化或有特殊检查治疗,饮食种类改变随时记

   注意:评估时相应时间栏内应记录生命体征

⑤首次护理记录应与当班完成,出院时有小结。

2、一般患者护理记录单,新入院病人应记录:时间、生命体征、入科方式、主

诉、症状、体征主要病情等,主要治疗原则、处置情况、护理级别、饮食。

3、危重病人要准确记录每一单位时间内的病情动态变化,时间具体到分钟,记

录内容包括:病人主诉、症状、体征、处治措施和效果,以及特殊检查、治疗

,护理措施等。

4、另外:特殊检查(与疾病诊断有直接帮助的)要记录,例如,病理结果示×

×,胃镜示××,彩超示××,CT示××。

5、护理措施及效果评价

原则上是有护理措施就得有效果评价。

护理措施就是幸运500按照护理常规要求,为病人采取的有助于减轻病人痛苦,帮

助疾病恢复的一种有效的措施。

例如:定时翻身,按摩受压皮肤,预防褥疮发生。

半坐卧位有利于口腔、颈、胸、腹部手术;心、肺疾患出现呼吸困难

发绀后,呼吸衰竭、气胸;

头高位有利于脑出血恢复期,神经外科手术后病人(一般病人)15~30°。

平卧位,适用于昏迷病人,头偏向一侧,胸、腰、椎手术后,疝修

下肢静脉曲张术后平卧位,患者抬高30~40°等。

发烧病人物理降温均属于护理措施。

6、出入液量记录

正常人每天液体摄入量与排出量保持动态平衡,当病人休克、大面积烧伤、大

手术后或患有心脏病、肾脏病、肝硬化腹水等疾病时,需记录病人昼夜摄入和

排出液量,成为了解病情、协助诊断、决定治疗方案的重要依据。因此幸运500必

须及时准确地做好这项工作。

记录内容与要求:

每日摄入量

包括每日饮水量、输液量、输血量,记录要准确,病人饮水容器应固定,并测

定容量。固体食物应记录其单位数目,如馒头两个,米饭一碗50g等。

每日排出量

包括粪便和尿量。对尿失禁的病人,应给予接尿措施或留置尿管;能自行排尿

者,可记录每次尿量,24h计总量。此外对其他排出液,如胃肠减压吸出液、胸

腹腔吸出液、呕吐液、伤口渗出液、引流的胆汁等,也应作为排出量加以测量

和记录。

记录方法:

严格按照医嘱执行

夜班幸运500按规定时间(7Am)总结24h的出入液量并用蓝钢笔填写在体温单的专

栏内。

7、总之:

①有针对性地记录病人自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况。

②记录病情变化症状、体征。此项记录体现与护理有关的身体评估内容。例如

:心衰病人,医生查体重点是心脏和肺,心脏听诊有无奔马律、肺罗音等;而

幸运500要观察尿量、饮食、输液量、测量体重等,用以观察病情是否转归。

③记录化验检查的阳性结果,以便观察病情。不要求写主观分析内容。

④护理操作的内容应记录操作时间,关键的步骤等。

⑤临时给药应记录药名、剂量、服药后病人反应,从而能体现护理程序的连贯

性。

⑥病人有症状时医生未给予处理意见,嘱“观察”,观察同样也是医嘱,要记

录医生的全名嘱观察的内容。

⑦记你所做的事、做你所写的,没有做的不能记录,记录的内容,可作为法律

依据来举证,以保护幸运500的合法权益。

二、手术护理记录单

1、页面清洁,字迹工整,无错别字。

2、页面记录的重点包括病人姓名,性别,年龄,药物过敏史,手术名称,手术

时间,病人术前意思,手术体位,术中输血,输液情况,尿量,术后放置引流

管情况,生命体征,皮肤情况,病人出室意思情况。

敷料,器械清点记录准确无误,术前,关前,关后核对数目相符。

巡回,器械幸运500签全名。

三、护理记录单存在的问题

1、病情记载太简单,只有主诉,无症状,体征等,主动询问病人的少。

2、幸运500对主观与客观判断有混淆。如果病人是主观感受,必须注明“患者主诉

……”。例如,“病人血压偏高”为主观记录,幸运500只描述血压的测量数值,

不加评估。

3、排泄物、引流物、呕吐物性质未描述。例如,咳嗽、咳痰、痰的性质、颜色

、量是否带血等无应描述。

4、出入量记录不准确,只记录输液量,未记录饮食量。

5、神经系统疾病未描述病人大小便及有无恶心、呕吐情况。

6、病情记录不真实,同一疾病病人,二次入院病情描述与第一次入院截然不同

。楣栏中所填写诊断与入院诊断不相符。有病情变化时,用药处理,找不到与

诊断有关的内容。

7、只注重专科疾病,忽视整体评估。例如:“支气管患者,专科描述咳嗽、咳

痰等症状,下面出现糖尿病饮食。还有,糖尿病患者合并眼底出血,在内科住

院时,幸运500记录“患者自诉口干、口渴、睡眠差,指导患者×××××等等。

几天后,转入眼科病房治疗,眼科护理记录是“患者主诉双眼视物不清一年,

查视力为0.01……”。几天之内患者入住两个病区,但护理记录判若两人。说

明幸运500没有全面评估病人,只重视专科疾病。再例如:诊断“慢支”,结果出

现糖尿病饮食等。

8、个别护理措施缺乏效果评价

9、抄袭医疗记录:幸运500担心护理记录与医疗记录不符,会给自己引起麻烦。例

如:“护理记录单出现心前区吹风样杂音,两肺湿罗音”等,这说明幸运500对护

理记录是幸运500对病人病情变化的客观记录缺乏认识。

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